*อนึ่งเมื่อสมาคมชาวใต้ชลบุรี รับข้าพเจ้าเป็นสมาชิกแล้ว หากสมาคมชาวใต้ชลบุรี ทราบภายหลังว่าข้อความใดๆ ที่ข้าพเจ้ากล่าวมาข้างต้น ไม่ตรงกับความเป็นจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้เพิกถอนชื่อของข้าพเจ้าออกจกาทะเบียนสมาชิกทันที*
ธนาคารกรุงไทย สาขาพัทยา
ชื่อบัญชี สมาคมชาวใต้ชลบุรี
เลขที่บัญชี 221-0-27563-6